В последнее время заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП, или STD – sexual transmitted diseases), привлекают внимание не только дермато-венерологов, но и врачей других специальностей. Мы попросили ответить на некоторые вопросы заведующего кафедрой кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова профессора, доктора медицинских наук Олега Леонидовича Иванова.
Когда появился термин “заболевания, передаваемые половым путем”?
Термин “заболевания, передающиеся половым путем” предложен ВОЗ в 1982 году. В эту группу включены клинически неоднородные болезни, которые прежде всего обьединяет преимущественно половой путь передачи инфекции (прямой контакт), а также высокая социальная опасность. Таким образом, ЗППП объединены по эпидемиологическим критериям. ЗППП включают в себя и венерические болезни. Их деление чисто социальное. Для венерических болезней половой путь передачи является основным. Кроме того, венерические болезни обладают высокой контагиозностью и требуют применения особых мер общественной профилактики.
Сколько болезней входит в группу ЗППП?
ВОЗ к этой группе относит более 20 нозологических форм, в том числе классические венерические болезни – сифилис, гонорея, шанкроид (мягкий шанкр), венерическая лимфогранулема (4-я венерическая болезнь) и паховая гранулема (донованоз, или 5-я венерическая болезнь), а также ВИЧ-инфекцияурогенитальные инфекционные процессы (хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, кандидоз, гарднереллез, цитомегаловирусный и герпетический уретрит и т.д.), простой герпес, остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск, эрозивный цирцинарный баланопостит, первичный туберкулез кожи, кандидоз, паховая эпидермофития, чесотка, лобковый педикулез, тропические трепонематозы (фрамбезия, пинта, беджель), синдром Рейтера, вирусный гепатит, шигеллез, амебиаз, лямблиоз.
Опишите коротко основные клинические проявления наиболее часто встречающихся ЗППП.
Многие ЗППП сопровождаются уретритом. Клиническая картина уретрита любой этиологии (гонококковой, трихомонадной, хламидийной, уреаплазменной, кандидозной, герпетической и т.д.) практически не отличается. Уретрит может проявляться небольшим зудом в области уретры, незначительными выделениями, которые накапливаются после длительного воздержания от мочеиспускания, однако выделения могут быть обильными, гнойными, сопровождаться сильным зудом, болями при мочеиспускании, гематурией. Точный этиологический диагноз может быть установлен только при лабораторном исследовании, так как клинически или уретроскопически дифференцировать, например, гонорейный или трихомонадный уретрит от воспаления другой этиологии, невозможно. Основными проявлениями сифилитической инфекции являются кожные сыпи. Для сифилиса характерна стадийность течения. На первой стадии появляется твердый шанкр, представляющий из себя эрозию или язву. Основные проявления вторичного периода – воспалительные пятна и узелки, иногда пустулы на туловище и конечностях, в некоторых случаях в области зева. Они имеют свои клинические особенности, но окончательный диагноз сифилиса должен быть установлен на основании лабораторных данных (обнаружение бледной трепонемы в тканевом слое высыпаний, положительный результат серологического исследования). Для чесотки характерен ночной зуд, наличие чесоточных ходов, полиморфизм высыпаний (узелки, волдыри, пузырьки) и начало с характерной для ЗППП локализации (живот, паховая область).
На чем основывается диагностика ЗППП?
Какими бы не были симптомы ЗППП, только лабораторная диагностика позволяет подтвердить диагноз. Особую роль играет серологическое обследование, в частности реакция Вассермана. Последняя показана всем больным, находящимся в стационаре, а учитывая тенденцию к увеличению заболеваемости сифилисом, ее следует чаще проводить и амбулаторным больным. Известно много примеров, когда больные с сифилитическими широкими кондиломами наблюдались у проктолога по поводу “геморроя”, а больные с сифилитической ангиной получали терапию у терапевта. При заболеваниях мочеполовых органов с целью этиологической диагностики, которая необходима для правильного выбора терапии, проводят микроскопическое или культуральное исследования отделяемого из мочеполовых органов или соскоба с их слизистых оболочек. В настоящее время широкое распространение при ряде ЗППП получила ДНК-диагностика, или метод полимеразной цепной реакции, который по информативности сопоставим с культуральными методами, но дешевле и проще в постановке. С помощью ДНК-диагностики возможно определение хламидии, вируса простого герпеса, цитомегаловируса, микоплазм, микобактерии туберкулеза, вируса гепатита В, ВИЧ. При чесотке также необходимо подтвердить диагноз лабораторно, так как аналогичная клиническая картина наблюдается при дерматозах аллергического или неврогенного характера.
Какова эпидемиология ЗППП?
Ежегодно в мире около 180 млн человек заболевают трихомониазом, около 90 млн – урогенитальным хламидиозом, более 250 млн – гонореей, до 50 млн – сифилисом. После 11-летнего снижения заболеваемости в России с 1990 г. зарегистрирован очередной подьем заболеваемости венерическими и другими ЗППП. Так, по сравнению с 1990 г. заболеваемость сифилисом выросла с 5,4 до 85,5 случаев на 100000 населения, гонореей – со 122 до 199 на 100000 населения. Рост же распространенности “новых” ЗППП превосходит рост частоты классических венерических инфекций. В частности хламидийная инфекция среди пациентов дерматовенерологических учреждений встречается в 2–3 раза чаще гонореи, а также сопутствует примерно трети случаев гонококковой инфекции. В Москве, как и во всей стране, сложилась сложная эпидемиологическая обстановка, характеризующаяся нарастанием темпа роста частоты ЗППП. Так, в 1993 г. зарегистрировано 5230 больных сифилисом, а в 1995 – уже 12446. Интенсивные показатели заболеваемости гонореей возросли со 172,1 на 100000 населения в 1991 г. до 262,1 и 300,9 случаев в 1992 и 1993 гг. соответственно. Причин столь значительного роста распространенности ЗППП несколько.
Колебания инфекционной заболеваемости хорошо изучены и закономерны, причем в отдельные годы размах заболеваемости довольно значителен. Последние пики заболеваемости венерическими болезнями наблюдались в России в 1972 и 1979 гг. Можно предполагать, что прежде всего имеет место очередной (естественный) подьем заболеваемости. Однако в отличие от предыдущих лет, он совпал с действием целого ряда крайне неблагоприятных социально-экономических факторов, которые привели к социальному расслоению населения, повлияли на поведение людей, их отношение к собственному здоровью, вызвали рост наркомании, проституции, алкоголизма, миграции населения. Лечением больных венерическими заболеваниями помимо специалистов стали заниматься недостаточно квалифицированные или неквалифицированные в этой области частнопрактикующие врачи, которые и не думают об эпидемиологическом контроле.
Существуют ли эффективные методы лечения и профилактики ЗППП?
Практически все ЗППП излечимы, исключение составляет лишь ВИЧ-инфекция. Тем не менее, методы терапии постоянно совершенствуются. Помимо эффективности и хорошей переносимости важное значение имеет сокращение длительности лечения и числа доз препарата. Например, в лечении сифилитической инфекции поистине революционным стало внедрение в практику бензатинпенициллинов G (Экстенциллина, Ретарпена, Тердециллина и др.), обеспечивающих бактериологическую и клиническую санацию больных в амбулаторных условиях и в короткие сроки. Профилактических мероприятий индивидуального характера, дающих полную гарантию, нет. Ведь некоторые ЗППП могут передаваться воздушно-капельным путем и при тесном бытовом контакте. Что касается венерических болезней, где половой путь передачи является основным, то самым надежным методом остается барьерная контрацепция, т.е. использование презерватива. Достаточно эффективными средствами индивидуальной профилактики являются растворы “Мирамистин”, “Цидипол”, “Гарант”, вагинальные таблетки, шарики, тампоны и крем “Фарматекс” и др. Главное, строго соблюдать сроки применения этих средств (обычно не позднее двух часов после полового контакта).
Существуют ли государственные программы борьбы с ЗППП?
Резкое увеличение числа больных с ЗППП заставило пересмотреть существовавшие подходы к лечению, обследованию и профилактике этих заболеваний, что послужило основанием для приказа Минздрава РФ “О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем”. Создана Всероссийская ассоциация по борьбе с ЗППП, отделения которой работают в ряде регионов. Отработана система отбора больных для стационарного лечения, разрешено амбулаторное лечение многих ЗППП, в том числе сифилиса. В отдельных регионах введена трехкратная вассерманизация беременных, бактериологическое обследование женщин детородного возраста, направляемых на искусственное прерывание беременности. С целью пресечения непрофессионального обследования и лечения, самолечения и повышения доступности квалифицированной помощи в кожно-венерологических диспансерах созданы 200 кабинетов анонимного оследования.
Возможно ли видоизменение ЗППП?
Так как наука не стоит на месте, то логично предположить возможность открытия новых возбудителей (вирусов, бактерий), передающихся половым путем и вызывающих поражение тех или иных органов. Да и известные возбудители ЗППП изменяются, особенно под влиянием лекарственных препаратов; примером может служить появление пенициллинустойчивых гонококков.