Как известно, подростки отличаются транзиторной гиперсексуальностью. Если родители не создали до 10-12-летнего возраста психологический барьер, препятствующий раннему началу половой жизни, то первый половой контакт может произойти уже в подростковом возрасте. Средний возраст начала половой жизни в России составляет 16,1 года; к 18-летнему рубежу 1/3 девушек (23-40%) имеют однократный опыт половой близости [2]. Поэтому уже в подростковом возрасте девушки и юноши должны быть снабжены основными сведениями о контрацепции, заболеваниях, передающихся половым путем (ЗППП), об экстренной контрацепции (ЭК), опасности и последствиях ранних абортов.
В половые контакты подростки чаще всего вступают в неподходящей, «неромантической» обстановке: в подвале, на даче, в автомобиле, в компаниях, дома в соседстве с родителями и нередко без предварительной подготовки, в состоянии алкогольного и/или наркотического опьянения, с элементами насилия и т. п. Поэтому контрацептивные средства, рекомендуемые подросткам, должны отвечать современным требованиям, предъявляемым к контрацептивам: высокая эффективность, приемлемость, безопасность и индивидуальная переносимость.
Для большинства подростков, ведущих, как правило, нерегулярную половую жизнь, наиболее приемлемым методом выбора является барьерный, то есть презерватив. Он препятствует зачатию и предохраняет от заражения венерическими заболеваниями, а при определенных параметрах (сделаны из латекса с нонксилоновым покрытием: DUREX, RFSU) — от СПИДа. Это особенно важно, если у девушки имеется связь с несколькими или одним случайным партнером. Но презервативы нередко рвутся, соскальзывают, неправильно надеваются, смазываются мазями и кремами на жировой основе, долгое время хранятся в смятом состоянии или при большой влажности, подвергаются воздействию прямых солнечных лучей. Поэтому подросткам рекомендуется использовать так называемый двойной голландский метод (одновременное применение гормонального орального контрацептива с презервативом), когда высокая эффективность орального средства дополняется профилактикой ЗППП, обеспечиваемой презервативом.
В России удельный вес оральной контрацепции среди подростков и молодых женщин достигает 9-15% [1]. Однако гормональная контрацепция приемлема только для тех подростков, которые более или менее регулярно занимаются сексом и достаточно информированы о применении этого метода. Приоритетами для подростков, принимающих оральные контрацептивы, являются комбинированные (КОК) низкодозированные (содержащие 30-35 мкг этинилэстрадиола), высокоселективные прогестагены (третьего поколения) с низкой андрогенной активностью, монофазные препараты, такие, как мерсилон, марвелон, фемоден, логест, силест. Чистые гестагены («мини-пили»), инъекционные и внутриматочные средства контрацепции подросткам применять нежелательно. То же можно сказать о физиологических методах (ритм-метод, температурный метод), поскольку для подростков он малоэффективен.
Из-за нехватки денежных средств и недостаточной информированности о качествах презерватива подростки нередко используют дешевые презервативы, в связи с чем риск заражения ЗППП у них возрастает. В таких случаях помогают химические методы защиты (спермициды), используемые одновременно с презервативом. К спермицидам относят фарматекс, пантексовал, дельфен, галенику и другие препараты, выпускающиеся в виде свечей, таблеток, кремов, губок, пленок, аэрозолей. Эти лекарственные средства оказывают спермицидное, а некоторые из них и бактерицидное действие и вводятся во влагалище непосредственно перед половым актом. Достаточно упомянуть, что основное действующее вещество, входящее в состав фарматекса, — хлористый бензалконий — в четыре раза эффективнее, чем другой поверхностно-активный препарат — нонксилон-9, используемый для покрытия некоторых презервативов. Нонксилон-9 подавляет возбудителей гонореи и сифилиса, угнетает рост грибов, хламидий и трихомонад, губителен для вирусов герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барра.
Нонксилон-9 является действующим веществом и в контрацептивной пленке жинофильм, которая имеет некоторые преимущества перед другими спермицидами — она не увеличивает объем влагалищного секрета и обладает бактерицидным действием, кроме того, контрацептивная пленка невидима [3].
Экстренная (ургентная, посткоитальная) контрацепция очень важна в случае «незащищенного» коитуса, несостоятельности барьерных методов (разрыв, соскальзывание презерватива), пропуска приема таблетки орального контрацептива, в случаях изнасилования.
В 1970 г. канадский врач A. Юзпе предложил использовать в случаях ЭК комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Этот метод, впервые примененный в 1972 г., был назван его именем. Метод Юзпе заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела или 2 мг норгестрела (каждая таблетка содержит 50 мкг этинилэстрадиола и 0,25 мг левоноргестрела или 0,5 мг норгестрела). В течение первых 72 часов после незащищенного полового акта принимаются 2 таблетки, а через 12 часов еще 2 таблетки В США и Канаде это средство ЭК выпускается под названием ovral; в Германии и Швейцарии — tetragion, в Великобритании — Schering PC 4. В нашей стране используют ригевидон или микрогинон-30 — 4 таблетки в первый прием и 2 таблетки во второй (данные консорциума по срочной контрацепции; 1996). В. Н. Серов и С. В. Пауков рекомендуют в том же режиме прием 3 таблеток марвелона, микрогинона, силеста. Помимо метода Юзпе существуют другие методы ЭК — эстрогены, гестагены, даназол, мифепристон, введение ВМС, однако из-за множества побочных реакций они не применяются у подростков [4].
Практика показывает, что неинформированные девушки самовольно прерывают прием контрацептивных таблеток, обнаружив у себя те или иные побочные явления. Помимо контрацептивного действия гормональные препараты могут вызвать побочные эффекты — временные состояния, которые по мере адаптации организма к препарату исчезают без каких-либо последствий и обычно не требуют его отмены. В подростковом возрасте недостаток половых гормонов встречается в три раза чаще, чем их избыток. Некоторые отрицательные побочные реакции вызваны не избытком, а недостатком эстрогенов (приливы, межменструальные кровотечения в начале и середине цикла, снижение либидо, раздражительность, сухость влагалища, уменьшение размеров молочных желез) или дефицитом прогестерона (меноррагия со сгустками, межменструальные кровянистые выделения в конце цикла, задержка менструальноподобной реакции после приема препарата).
При всем многообразии отрицательных побочных реакций они исчезают через 1-3 месяца или несколько позже. К положительным побочным эффектам или неконтрацептивным преимуществам приема КОК следует отнести снижение тревоги по поводу возможной беременности, снижение риска внематочной беременности, а также частоты воспалительных заболеваний гениталий; предотвращение развития доброкачественных и злокачественных опухолей яичника и матки, молочных желез; гармонизацию обменных процессов; нормализацию менструального цикла; ослабление овуляторных болей и симптомов предменструального напряжения.
В подростковом возрасте вопрос о противопоказаниях назначению КОК стоит не так остро, как у взрослых, однако из-за наличия у трех из четырех подростков той или иной хронической патологии приходится проявлять осторожность и думать о безопасности их приема. В целом юные женщины хорошо переносят низкодозированные препараты, и применение КОК ограничивается известными противопоказаниями.
В настоящее время самостоятельное приобретение и прием подростками различных лекарственных препаратов (анальгетиков, снотворных), а также ряда антибиотиков, сульфаниламидов, противоэпилептических средств, нейролептиков и др., используемых по назначению врача, способствуют ослаблению действия используемых КОК. В среде девушек-подростков, принимающих КОК, факторами, ослабляющими их контрацептивный эффект, являются также курение и прием наркотиков, похудание с вызовом рвоты или диареи после приема пищи.
Девушки, получающие гормональные контрацептивы, должны находиться под диспансерным наблюдением подросткового гинеколога или специалиста по планированию семьи и являться на прием один раз в месяц первые 3 месяца, а затем ежеквартально. Общая информация о контрацептивах может быть впервые представлена подросткам в 13-14 лет, а более детальная — в 15-16 лет. Даже если некоторым подросткам эта информация не кажется актуальной, все же первые знания и навыки по контрацепции должны быть получены от подросткового гинеколога заблаговременно.
Таким образом, выполнение изложенных рекомендаций по применению современных и надежных методов контрацепции среди подростков и молодых девушек, как впервые начинающих прием контрацептивов, так и меняющих метод или препарат, позволит существенно снизить риск возникновения нежелательной беременности, заболеваемости половыми инфекциями, долю абортов среди подростков. Предоставляемая молодой женщине возможность иметь только желанных детей и именно тогда, когда она готова к этому морально и социально, в конечном итоге благоприятно скажется на будущих поколениях.
Обратите внимание!
* Для большинства подростков, ведущих, как правило, нерегулярную половую жизнь, наиболее приемлемым методом выбора является барьерный
* Гормональная контрацепция приемлема только для тех подростков, которые более или менее регулярно занимаются сексом
* В случае «незащищенного» коитуса очень важна экстренная (ургентная, посткоитальная) контрацепция
* Побочные эффекты КОК при правильном приеме препаратов обычно проходят через 1-3 месяца
* Девушки, получающие гормональные контрацептивы, должны находиться под диспансерным наблюдением подросткового гинеколога